中国医保要以价值和创新为导向

添加日期：2017年12月18日 阅读：1279

医疗服务的可负担性，是肿瘤患者反映*突出的问题。肿瘤患者医保报销面临创新药无法报销、报销比率偏低、门诊报销难等问题。

创新药物的使用可以节省其它方面的医疗保健开支，比如节省住院费用，避免复杂并发症及其相关的治疗费用，特别是能够**患者的生命，提高生活质量，使其有更多时间为经济做贡献。经过合理设计的医保制度，可以让整个社会的经济负担得到降低。

提高国家基本医疗保险目录调整的频率，让中国肿瘤患者更快用得起创新药。对临床急需、疗效确切的高价值创新药，在国家食品药品监督管理总局批准上市后的3—6个月内，应给予进入国家药价谈判体系的机会。

低价值药物数量过大，一定程度上“挤占”了高价值创新药进入医保的机会。考虑让药物经济学发挥更加重要的作用，挑选出真正有价值的药物予以支付。

上周，人社部医疗保险司司长陈金甫一篇专论在医药界、医疗界引起热议。

这位国家医疗保险主管司局负责人在名为《实施价值导向的医保战略性购买》文章中，提出若干新颖而**的观点：“(中国医药)质量尊崇和技术敬畏背后是价值导向和创新驱动。”“医保购买不仅是当下的值与不值，而是买未来中国医疗的强与不强。”

价值医疗，正在酝酿“中国模式”的变革。2017年，在国家卫生计生委中国人口宣传教育中心的指导和百时美施贵宝公司的支持下，财新传媒?健康点携手中国抗癌协会康复会共同发起了“价值医疗变局——中国肿瘤患者服务升级”课题项目。受访者中，多达71%表示，疾病花费对家庭压力大;51%表示患者所使用的药物价格昂贵且没有医保;即便进了医保，也有53%反映，目录内药物报销比例过低。值得注意的是，近9成被访者认为，让肿瘤新药尽快纳入医保报销范围，对改善就医状况(非常)重要。

社会医疗保险一直是中国医疗*大的支付方。今年以来，陈金甫已在多个场合谈及“价值导向”的医保。在12月初的一场财经论坛上，他提出，医保必须成为医疗服务消费者的代表。同时，不是片面强调政策为主导、法律为主导或者行政为主导，而是作为平等的交易双方制定规则，进行利益博弈，*终形成一致性的价值取向。

患者主要诉求：创新药物支付

“在任何一个国家，肿瘤治疗都是过去*昂贵的支出。因它极其复杂，健康效果回报与费用支出也是*差的。”国务院医改领导小组**咨询委员会成员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩对财新健康点表示，也正因此，从紧迫性和重要性来讲，肿瘤领域在价值医疗评估中应首当其冲。

“中国肿瘤患者服务升级”课题研究显示，平均来看，在经过医保报销之后，肿瘤患者接受诊断、治疗的总自付金额仍然高达14万元，若是接受靶向治疗，总花费约为22万元;分别为家庭可支配收入的1.75倍、2.7倍。

除了创新药无法报销、报销比率偏低外，门诊报销难也成为肿瘤患者医保报销的问题。《中国肿瘤患者服务升级》课题组调查显示，49%的受访者表示，患者所使用的门诊药物不能报销，需住院才能报销。近三成被访者对医院限制药物处方感到(非常)困扰，比如只有在固定的医院/科室/时间可以开具处方，或者只能一次开具少量处方药物。

对于上述现象，业内**分析称，一是医保基金对纳入医保药品进行的总额控制;二是卫生主管部门对医院“药占比”的考核，对创新药物的医院准入造成了一定壁垒。此外，为了获得医保报销，有些门诊患者不得不办理住院手续，不仅造成医疗资源浪费，还带来医疗费用大幅上升;有些患者则需要分拆成多次前往医院购药，结果“跑断腿”还可能延误病情。

破局：价值和创新为导向，推进共付机制

在健康点主办的“中国价值医疗高峰论坛”期间，百时美施贵宝中国总裁林泰慷直言：对癌症用药的经济评估不能只盯着报销环节。

林泰慷说：“虽然为了购买创新药需要报销得更多，但是可以节省其它方面的医疗保健开支，比如节省住院费用，避免复杂并发症及其相关治疗费用，特别是能够**患者的生命，提高生活质量，使其有更多时间为经济做贡献，整个社会的医疗保险负担因此而降低。”

基于这个共识，一张涵盖城乡基本医疗保险、大病保险、商业保险等“共付机制(co-payment)”大网正在编织，试图为肿瘤患者兜底。

一是大病保险制度逐步推进。城乡居民大病保险制度于2012年开始试点、2015年全面实施，以社保商保合作的方式创新医保管理服务。来自人社部*新数据显示，大病保险在全国覆盖超过10亿人，政府投入不断增加。据调查，实施前后大病患者医疗费用报销比例在基本医保之上平均提升了10个百分点以上。

中国癌症基金会理事长赵平教授表示，中国全民医保制度起步较晚、筹资能力相对有限的情况下，大病医保制度的建立健全能在很大程度上缓解肿瘤患者的疾病负担。

二是国家基本医疗保险目录时隔8年再度更新。2017年，国家给包括肿瘤患者在内的患者开出了 “国家福利”。今年7月，人社部公布的44个药品谈判品种36进8出，其中15个品种为肿瘤治疗药。

除了全国层面，多地对于创新的支付模式的探索已经开展。

以门诊报销为例，今年8月，北京市发布《关于调整完善本市基本医疗保险门诊特殊疾病政策有关问题的通知》，将以往门诊特殊疾病中的“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”，调整为“恶性肿瘤门诊治疗”。这意味着，自2017年9月1日起，恶性肿瘤患者将在现有放化疗用药报销范围基础上，新增加42种药品，其中包含15种靶向治疗药物和国家新增品种中的相关药品。

探路：医保目录动态调整与创新药物绿通

为提高新技术新药物对肿瘤患者的可及性和可负担性，**们给出如下建议：

第*，建立医保目录动态调整机制。2017年版医保目录距上一次调整历时8年，周期较长。来自社会公众、**学者、企业代表等各方，呼吁医保目录动态调整的声音越来越强烈。

好消息是，今年4月，人社部就此发文征求意见，向社会公开发问“如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力”“如何充分运用药物经济学等评价手段”。 今年10月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，也明确提出“完善医疗保险药品目录动态调整机制”。**认为，对于临床亟需、疗效确切的高价值创新药物，可以考虑在国家食品药品监督管理总局批准上市后的3—6个月内，给予进入国家医保谈判体系的机会，让高价值创新药尽早服务更多肿瘤患者。

第二，建立**药物经济学研究体系。有**认为，除调整周期长外，我国医保目录存在的另一个问题是，低价值药物数量过大，一定程度上“挤占”了高价值创新药进入医保的机会。刘国恩认为，目前的国家药品价格谈判机制还略显粗糙，应加强系统、科学、全面的药物经济学研究，除了进行确凿的临床疗效的评估，还需要考虑全面的药物经济学评价，从而挑选出真正有价值的药物予以支付。正如林泰慷所言，“我们在思考药物可及性的时候要保持一定的理性，这种理性不应该仅从临床的角度去看，应该临床结合社会效益和经济效益一起来看。”

第三，考虑设立创新药物医院准入的**通道。例如，创新药物是否可以不受医院医保总控和“药占比”的限制，使患者能够真正在医院用上高价值创新药物。

责任编辑：田月华 WWW.1168.TV 2017-12-18 14:25:18

文章来源：财新健康点